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「私の意思決定」活用にあたって


   当法人では「医療生協の患者の権利章典」を掲げ、生協組合員と職員が力をあわせて地域の方々に、よりよい医療を提供するために努力しています。
 「私の意思決定」は、患者さんが自らの病気の状態をよく知った上で、納得のできる検査や治療をうけることを前提に、本人の意思表示が不可能な事態に備えるために作成するものです。不可能な事態とは「自己決定が不能ないし困難な状態になった患者の医療に関するガイドライン」(東京保健生協2005年10月)に示すように、意識障害等で判断力や伝達力が衰え、自らの意思で治療を選択することができない状態をいいます。 「私の意思決定」を作成する過程で、病気になった時にどのような医療を受けたいのか考え、家族や身近な人と話し合うきっかけになればと考えています。
 意思表示が不可能な状態になった時に備えて「私の意思決定」という書面を作成し、治療が必要になった段階で、この「私の意思決定」を医師に呈示して、事前に自己決定した治療等を託すことになります。

◎意思決定をする前に
例えば…・
・家族や身近な人と話し合ってみましょう
・班会等でみんなで話し合ってみましょう
・自分で考えてみましょう

◎意思決定をしたら
・作成してみましょう
・作成しても気持ちが変わればいつでも書き直すことはできます
・家族や身近な人がわかるように伝えましょう
・携帯するか、わかりやすい場所に保管しておきましょう
・かかりつけ医がいる場合にはコピー等を渡しておきましょう

法人倫理委員会

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私の意思決定

 私は自らの意思で、以下のことを積極的かつ自発的に私の家族、主治医にお願いしたいと思います。この書面が私の意思、あるいは指示と見なして尊重して下さい。この文書は自らの意思で破棄するか撤回の文書を作成しない限り有効です。

該当するものに レ をつけます。
1. 私が現在の医学では治すことが困難な病気と診断されたら
  @ □ 病名・病状と治療方針、今後の見通しについて詳しく説明して下さい。
  A □ 病名・病状だけを私に説明し、それ以外は以下の人に説明して下さい。
  B □ 病名・病状も私に知らせないで、以下の人に全てを説明して下さい。

氏名              関係(            )

2.私がもはや治療の手立てがなく、かつ死期のせまっている状態と診断された時
  @ □ 最期まで出来る限りの延命処置を続けてください。
  A □ 苦痛を取るための処置は最大限に、延命処置については遠慮します。

3.終の場所について
  @ □ 在宅での最期を望みます。
  A □ 在宅以外の以下の施設での最期を望みます。
    イ □ 介護施設
    ロ □ 病院
    ハ □ ホスピス
    二 □ その他(                      )
4.その他、医療をすすめるにあたり望むこと

 (ふりがな)
氏名               印    生年月日    年  月  日

住所                        電話 (   )

 この書面に記入した日付  200 年  月  日    
                            東京保健生活協同組合